初診　仮予約

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    ※受付時間は午前 8:30～12:30/午後 14:45～17:30となります
    ただし、初診の患者様は午前は12時まで、午後は17時までとなります

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    診療の参考となりますのでご記入ください

    1-1.受診理由を教えてください。(※複数選択可)

    1-2.その他の症状の場合は、ご記入ください。

    2.上記受診理由(あるいは症状)はいつからですか？

    3-1.今までにかかった、または治療中の病気はありますか

    3-2.【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。

    4-1.おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？

    4-2.【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。

    その他

    事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください。

    入力内容を確認いたしました。

    ※尚、ご記入いただいた情報は、本人確認、受付内容の照会、予約確定のご連絡のために利用し、当クリニックで厳重に管理いたします。

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    082-246-4188