初診　仮予約

情報入力

    希望日時

    ※ご入力いただいた希望日時は、クリニックの予約状況によりご変更いただくこともありますのでご了承下さい

    月

    火

    水

    木

    金

    土

    日祝

    9:00-13:00

    ○

    ○

    ○

    ○

    ○

    ○

    休

    15:00-18:00

    ○

    ○

    ○

    休

    ○

    休

    休


    ※受付時間は午前 8:30～12:30/午後 14:45～17:30となります

    診療希望日※

    診療時間帯※

    患者様情報

    お名前※

    ふりがな※

    生年月日※

    年月日

    性別

    ご連絡先

    ※

    ※

    ※

    診療の参考となりますのでご記入ください

    1-1.受診理由を教えてください。(※複数選択可)

    1-2.その他の症状の場合は、ご記入ください。

    2.上記受診理由(あるいは症状)はいつからですか？

    3-1.今までにかかった、または治療中の病気はありますか

    3-2.【はい】にチェックされた方のみ、治療中の病気や服用中のおくすりをご記入ください。

    4-1.おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？

    4-2.【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。

    その他

    事前にお伝えしたい内容がございましたらご記入ください。

    入力内容を確認いたしました。

    ※尚、ご記入いただいた情報は、本人確認、受付内容の照会、予約確定のご連絡のために利用し、当クリニックで厳重に管理いたします。

    ※ボタンを押した後は、画面が切り替わるまでしばらくお待ちください。

    082-246-4188